事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4555E737BD036864
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症の疑いにて10/12心臓カテーテル検査施行した患者。本日退院時、内服中であったセフポドキシムプロキセチル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7F2553B6ADE62B8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
エナラプリルマレイン、フロセミド、ザイロリックの持参薬処方指示を受けた。翌日から内服開始の予定で指示が出されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1110ABEBB50A8D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ラベル貼り間違い 緊急帝王切開の術後の点滴ラベル(ソルラクト・ソリタT3)を逆に貼付してしまった。 看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AA4DE776561D56E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月17日11時交換予定の5?FU注をダブルチェックされていると思い込み、単独で6Rを確認し投与してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5AA728B5EFA7B7E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/13夕方よりビオフェルミンR錠を3回/日で服用している患者であった。12/14の昼食後に医師指示や薬袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B4C4F461FA90F0B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ターミナル患者の点滴急速落下。浮腫著明でありソルアセト500mL/24Hで投与していた。10時交換となっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB080403E5EF38E1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月23日夜勤帯で患者を担当した。夜勤帯で朝分の内服確認を他看護師とした。 内服トレー内にピコスルファートナト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE97405662F7968F6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アスパラギン酸カリウム注10mEq10mLキット1本をブドウ糖注5%100mL1瓶に溶解し1時間で投与するオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11FE86F04DD46E0E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析室にて、透析終了時に透析回路より注射指示のあったマキサカルシトール5μgを注射せずに透析を終了し、カニュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H489A53548CEF8138
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の規格入力間違い。