事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/9
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032B977D4C8A84B9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000ｍLが処方されていた。規格違いの1000ｍLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1593A53B1CBFA33A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／２１１：００ 点滴ルートにロックコネクターを接続してCVポート針留置し化療開始した。8／2 15：00頃 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160C264EECE0AECF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／20 AM4時頃（夜勤中）受け持ちの看護師本人が点滴更新時ビーフリードの上室、下室開通をせず患者に投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16AA4CBF2972062D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤の看護師Aに患者の夕分のザジテン点眼が未実施であると申し送りを受ける。 ザジテン点眼が新しく処方された物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19425F0AC91ABABE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン５ｍｇ８錠／日を朝６錠、昼２錠内服するよう指示があった。朝食後に誤って昼食後分を配薬してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B11BA321777602C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８：４０患者よりナースコールがあり、痛み止めのロキソプロフェンを内服したいと希望あり。患者本人に今日内服した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B88ACEF2F427CBD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１５の朝食後薬を配薬する際に、アストミン錠１０ｍｇの薬袋にアジルバ錠２０ｍｇ０．５錠が１つ入っており、また...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239B5291CF34F33B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月2日10時頃救急外来にて患者対応中、4歳男児の採血と注射オーダーを医師から口頭指示で受け、他看護師が行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H246739DFD974378B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時３０分頃、母より「内服は自己管理します。自宅の内服時間に戻してもらっているので、１７：３０〜１８：００頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31B992F753F89934
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/28からの定期処方1〜7のうち錠剤は一包化調剤となっていた。7のランソプラゾールも一包化に含まれていたが...
▲
page
top