事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0063986C14B1C14E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セイブルを調剤するところ、ボグリボースを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111ECD7BD70E936
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4入院患者の荷物チェック時に持参薬についての確認を忘れてしまった。入院中の処方薬は処方されていた。次勤務の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0396A417CBFBD451
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/24 9:15内服薬の袋を確認した。服用開始日3/15となっている処方の袋には空の薬包と夕分の1日分が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C935DF917E0FDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬が、本来であれば酸化マグネシウム1包、カナマイシン1錠のはずであった。しかし、酸化マグネシウム1包と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040AF064D9A7DBC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ALL VL#15 day29、ムコール肺炎の患児。夜勤看護師が、患児母より昼分のプレドニンを内服していないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0511CE1C1EEF567E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗てんかん薬を2種類(ヒダントールF配合錠、マイスタン錠5mg)を内服している患者。入院後絶食期間などもあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0597CEE36FB95763
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸で入院り中の52歳男性。持続点滴でビーフリード1000mL投与中。10:00〜14:00で側管点滴か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BD31823B826F79
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時にルンバール予定のため、医師指示にてバイアスピリン100mg1錠内服中止の指示あり。持参薬リマプロストア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079A801116C3B74D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00医師より、ノルアドレナリンを3.3mL/hに減量したと口頭で指示を受けた。流量変更は医師が行ってくれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079E34F89687B9FC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017/9/21にGCUにてビームゲンを他のワクチン3本(四種混合・肺炎球菌・ヒブ)と同日に注射した。 同年...