事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1016C5D007500FAF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日処方日で、処方箋を担当看護師が本人のベットへ配布したが、配布時の名前確認を怠ってしまい、他の患者の処方箋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FE86F04DD46E0E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室にて、透析終了時に透析回路より注射指示のあったマキサカルシトール５μｇを注射せずに透析を終了し、カニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE8C988E5B8C3AE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急透析患者。カテーテル挿入後透析センターに搬送され、デバイスを装着予定であった。 その際、デバイス挿入前に生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H240C655200118DF1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２は、前日日替わりリーダーで、当患者の透析オーダを確認した時、当患者はＨＩＴ抗体陽性の為ヘパリン使用禁止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2744622063C999BD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液透析中、11：00にアイケア点眼液の投与を希望し看護師が点眼している。看護師が点眼投与の際、オーバーテーブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6BFC88EF545395
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＡＰ開始時に抗凝固ラインのクランプを開放していなかった。開始から２０分後ＩＰ閉塞のアラームが鳴り、事態に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31F1B262B989531A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始前、ダブルチェックにて抗凝固剤の速度、投与量、希釈量を読み上げ（フサン50mg３Vを５％ブドウ糖15m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H342B9974499E912E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時車椅子で血液浄化室に入室。抗生剤が側管から流れていたため、クランプする。 10：30 透析開始時に、点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H372B32784566F3EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了５分前に血圧が下がってきていたため早めに終了操作に入った。通常生食で返血する時は100ｍＬ／minで行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48D16D5432860C77
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HD＋リクセルのプライミングをし終わって、補液クランプをし忘れてしまい、器械チェックでもそのことに気づかず透析...
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