事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
191件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FE29CE1983ED7BE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の尿量チェック100mL以下／4時間でソルラクトを負荷するところ、2回目の尿量チェックの際に3時間の量が9...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92CAA6291B7542B0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤看護師より朝のカンファレンスにて尿量指示があることを伝えられる。尿量指示は口頭指示受け用紙に記載されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3C70F1A779D0876
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日麻薬返却すべきであったフェンタニル０．５ｍｇ／１０ｍＬの残シリンジを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C9BAC00B4F98877
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎炎で挿管呼吸器管理中で入院している患者。 経管栄養で夕の内服であるリリカ75mgが1錠セットされていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66C8B177578568C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＩＣの治療にて本日よりリコモジュリン開始となる。朝、主治医からミキシング方法について口頭にて１Ｖを生食２ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3541DEECD89A7196
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2017年12月6日日勤者より申し送りを受け、患者のもとへ向かった。夜勤のチームメンバー1人と当事者、日勤者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818DEA1825B5AF3B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中で抗菌薬投与中の患者。毎日15時に側管注射で抗菌薬を行っている。 11月10日、15時に看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D9AC8BF8D60B5C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢1の新生児。出生時、蘇生が必要な状態であった。また、血液検査にて炎症反応が上昇傾向を認めたため、抗菌薬投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127781F790CB07CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１日嘔吐があり、主治医報告にて夕分の内服スキップの指示を受けていた。嘔吐前より下血あり、イレウス発症。Ｄｒ指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ACACB3523CE1842
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝切除後に入室した患者。入室後血圧が190台と高値であり、医師の指示で受け持ち看護師がニカルジピンの持続投与を...
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