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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053A04DCEE7F8C5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Aは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Bが担当し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H268B0D4373F4F5BC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折疑いで救急搬送されてきた99歳の患者に対して、研修医がボルタレンサポ50mgの処方を行った。他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D414F57EE9A8AB2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/3朝、夜勤者より朝分の内服をするよう申し送られる。9時頃、持参薬処方されている内服薬を患者の手に出し、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84EC80130D175913
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖にて救急外来で処置をしていた患者に、セフトリアキソンの点滴を指示され、準備していた。指さし呼称を施行して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H557FFACD42069715
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来の日直勤務。患者は8:30頃に救急外来受診。診察後、採血・点滴と培養検査(喀痰・静脈血・中間尿)と心電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD89B1CEDFF07379B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
同僚がラピアクタの準備をしており、投与流量について計算していた。ラピアクタは15分以上で行くんですよね?15分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5257FDAE1B90E1BE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭痛で来院されと頭部CTを撮影したところ被殻出血があったため処置室に移動しモニタリングをしていた方。 血圧が1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DD19027D62C65C9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣重積発作のため金曜日の19時頃に救命センター入室となった患者。救命センターでは注射薬は医師が手書きの指示簿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE52C8B72DF5F3D05
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラクテック持続点滴を40mL/hで行っていた。もともと落ちむらがあり、適宜滴下調整をしていた。12時に点滴交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAE24FC9F408AA49
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
次勤務者より朝の内服(塩酸バンコマイシン散)について問い合わせがあり、内服忘れが発覚する。バンコマイシンはシロ...