事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008461C35A42047E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30イレウスにて入院。2/5より内服開始となり、同日夕〜内服自己管理としていた。2/9 11時半頃、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7BB8000697BFB20
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
40mL/hで投与中のビカネイト輸液1000mLが遅れていため点滴速度を60mL/hに速めた。1時間後訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57CA89494C78C85B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後のミヤBMを分薬している際に、6g分3で1回に2g(2包)配薬であるところを、誤って1g(1包)で分薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4068DEF5A137B02
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンスライディングスケールにて血糖コントロール中であった。0時の血糖が126であり指示では0.5/h d...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC40D85D56BC1E646
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩後の子宮収縮が不良のため、アトニン50mL/h滴下指示の点滴をしている患者であった。朝の申し送りの時点で残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF74B80E6F79268F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠と抑うつ状態で精神科フォロー中の患者。 31日精神科にルネスタを処方依頼し、フルニトラゼパムも処方された。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H588336B4E8E50377
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に中止指示がなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009631E2CFF6B8D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成27年10月3日、患者Aの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C97005EEA63083
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の夜間に翌朝の食後薬の与薬準備を実施した。薬袋に貼られている確認票に基づきチェックをした。朝になり与薬業務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE959A75A631EFCFB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時・21時施注指示の生食100mLキット1本+バンコマイシン(0.5g)0.65g(残分割使用)を溶解する際...