事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H738CAE77995F4B70
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の穿刺の際、誤って静脈側に15Gの針を用いた。 針の準備は正しかったが、用いる部位を誤った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7DBDB962BC8DAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、血液回路(Ａチャンバ)クランプの閉鎖忘れに気付かずに体外循環を開始してしまったため、血液が数mL程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA621F05183E70BB5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月8日救急外来日勤者である報告者が深夜勤務者より管理薬金庫の鍵を引き継ぎ、夜勤者とともに薬剤確認を8：38...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE48EB4BE27A5E6B2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/6（火）朝9時頃、レミケード600mg分の溶解液60mLを生食250mLに混注すべきところ、シリンジの中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45FB0E8A4FF29899
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食量が６割未満だったため、インスリンを投与する際、医師の指示コメントには主食６割未満〜３割以上はヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD606A31EA84D5448
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置のプライミング時に、シリンジの押し子が押し子入れの溝にはまってなかった。透析開始時の確認で別の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85A4CDFE3574CA64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月４日患者は来院時に入退院予約センターで入院の手続きを行っていた。全大腸内視鏡検査は観察のみで終了した。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H944499974C070528
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に抗凝固薬の初回注入が2度にわたり行われた。当該装置は初回注入が自動的に行われる設定だが、失念し手動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H801656E26679583C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと自宅でもうつ病の薬を自己管理で内服していた。術後も、本人管理で内服出来ると考えA管理とした。本日（術後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB04B7A7FEE759C1F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のため抗凝固薬が低分子ヘパリンからナファモスタット・メシル酸塩に変更となった。 医師は透析装置の初回投与自...
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