事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD4828D4736955CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前、確認のタッチパネルが押されていなかった。そのため、患者条件が反映されておらず、HDFの補液がされず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFD31DFBC5B4888
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析患者は、透析室の体重測定機で重さを計ったスリッパを履いて車椅子で来られていた。しかし、当該患者は現在病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C42F159805757B0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高カロリー輸液投与のため12月14日より中心静脈カテーテルが留置されていた。週3回透析しており、1月18日透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCB234D8AD98587D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ちA患者の迎えの連絡が透析室よりあった。看護師3名で迎えに行く。A患者のベッドからはベッド、エアマット、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H765CBF64E7268E97
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺終了し２回目の除水量、透析機器作動確認時、増加体重とDWを確認したところ体重増加量が違うため 透析機器の入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA98151DCC290E45C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2クール目の回路準備を行い透析開始したところ、ダイアライザが間違っていたことに気がついた。動脈側返血部までの脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H372B32784566F3EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了５分前に血圧が下がってきていたため早めに終了操作に入った。通常生食で返血する時は100ｍＬ／minで行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H484771DFC334DF55
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始１時間半経過した頃、脱血不良のアラームがなった為脱血側穿刺部の固定直しをしようとテープを剥がしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD0A1F3E790E29B8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前に、DW、ダイアライザー等指示の確認を行った。現体重とDW読み上げ、体重が書いてある紙の横に本日の除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31F1B262B989531A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始前、ダブルチェックにて抗凝固剤の速度、投与量、希釈量を読み上げ（フサン50mg３Vを５％ブドウ糖15m...
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