事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB34C5899164536A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後の薬剤投与（オキサロール注5μg2A、ネスプ注射液20μg／0．5mLプラシリンジ1A）を、コンソー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201FB0AC90B76625
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１７／１２／１９、合同カンファレンスにて、患者の透析時間など透析指示の変更があった。当事者１が透析の部門シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FE86F04DD46E0E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室にて、透析終了時に透析回路より注射指示のあったマキサカルシトール５μｇを注射せずに透析を終了し、カニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023FA31E04F7B0D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一度透析室で電流使用過多によりブレーカが落ちたことがあり、対策をするために、通常通りに運転している時の使用電流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85A47A3AC4B3E081
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前に穿刺者と介助者2人でダブルチェックを行うが、他のスタッフが他患者の対応をしていたため、一人で機械チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD0A1F3E790E29B8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前に、DW、ダイアライザー等指示の確認を行った。現体重とDW読み上げ、体重が書いてある紙の横に本日の除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2EE831439BE66F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プライミング時、フサン50mgと5％ブドウ糖15mlシリンジ接続する際、用意された薬剤が指示書とシリンジに記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6C54D914C837872
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が2018年4月12日に透析センターにて外来透析業務終了後に行う透析装置の配管洗浄を行った。その際オンラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A70D558D61BEA87
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／12 2部のHDF患者の回収後、補液ライン接続部のキャップを清潔操作にて閉める必要があった。 終了後、手袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C958D2ECC2ADB86
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１はＤＷの変更があり、コンソールの目標除水量を０．３から０．８に変更したが、記録は０．３→０．５と記載。...
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