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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EEEACA6065DD9A3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CADDポンプ装着中の患者の検査中に、アラームが鳴り始めた。本装置を見たことのない人ばかりであったので、病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE294D350D5D4DAE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CoronaryCTA撮影のため静脈ルートを確保し、ニトロ舌下投与、βブロッカーiv後、造影剤を注入して撮影を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEB19B39EF435242
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
業務時間終了間際、患者状態が悪くMRIによる検査依頼あり。緊急対応により依頼医師より電話を受けすぐに病棟に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABD1A84239882DB6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は近医からの委託での造影剤使用にてCT撮影予定。造影剤の静脈注射のため22Gにて右正中静脈にルート確保行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF320610A92C8C1AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭部造影MRI撮影の予定でMRI室入室。造影の際、ガドビスト投与予定だったが、プリモビストを静注した。静注し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD6F1365DA1A35F3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者がCT寝台からストレッチャーに移動された後、ストレッチャーが十分に離れたことを確認せずにCT寝台を下げたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE081C7F9DBB8EEC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左下側臥位による腹部撮影の際に、立てかけるためのプレート保持器具から撮影用のプレートが逸脱した。倒れたプレート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA17D6257B512436
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
緊急で放射線部にて上部内視鏡の止血術実施後にストレッチャーにて病棟より迎えに来てもらった。 上部止血時は内視鏡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30C4DC9678202C9A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
TBLB検査終了し申し送り時注射処方箋伝票の麻薬フェンタニルを使用したことを確認し、注射処方箋に印を押し看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B8C1F0C23D4B9FB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損