事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD228CC2083B2F79D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
X線装置が上手く作動せず 再起動をして復旧を試みたが 再起動が上手く出来なかった。 患者は、アナログ側テレビ装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2AA898B8DC3CC75
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影番業務のダブルを行っていた際に、腹部大動脈瘤破裂の疑いで緊急造影CTの依頼があった。造影ルートは救急外来で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD07D6C5C8F7860EB
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
4／4 造影番であった当事者が翌日の造影検査の同意書の確認をしていると受け取りチェック不備が2件見つかった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD6F1365DA1A35F3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者がCT寝台からストレッチャーに移動された後、ストレッチャーが十分に離れたことを確認せずにCT寝台を下げたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B8DF897989E545F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳転移検索のための造影ＭＲＩ施行時、ガドビストを投与する予定だったが、間違ってプリモビストが投与された。投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34279542629C5AEF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＴ室で造影検査を受ける患者。電子カルテで、当該患者が以前プロスコープ使用で咳嗽があったと情報を得ていたが、作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3883B2D89F79CB98
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児循環器科の緊急カテーテル検査中、AVブロックが出現し血圧・HR低下にて心臓マッサージ開始。ボスミン0.1と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEB19B39EF435242
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
業務時間終了間際、患者状態が悪くMRIによる検査依頼あり。緊急対応により依頼医師より電話を受けすぐに病棟に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABD1A84239882DB6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は近医からの委託での造影剤使用にてＣＴ撮影予定。造影剤の静脈注射のため22Ｇにて右正中静脈にルート確保行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97006F3A066A6D0D
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
当該患者はペースメーカ挿入患者であったが、「総胆管結石性胆管炎、腸炎の精査目的」でMRI検査依頼。電子カルテの...
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