事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B843577DC83AA5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーションカテーテルにてブロッケンブロー施行後、シリンジポンプにてヘパリンを２．０ｍｌ／ｈで持続投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56A6237E4477FA80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のモニタが誤って他患者のカルテに接続されてしまっていたことが同検査室に検査を引き継いだ他看護師によって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B0BDAB67EBE6054
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血の患者で緊急カテーテルとなった。自身は点滴ライン、呼吸器のチューブ類の確認を行い、介助者はAライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H999ADC2236C834EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対しＴＡＶＩを受ける患者。全身麻酔下で術中の清潔操作中での出来事。初めての手術での器械出し看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H526FEE9EE1E95354
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児8歳以下のカテ前準備として、ラボナール0.5gを生食100mLに溶解して10mLシリンジと側管接続用30m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0454DB2DB61313EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査中当該患者のモニタ連携がされていなかったことが同検査室の検査を引き継いだ他看護師によって発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE5406EC0DD85A8F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテーテル検査時にアームの動きが遅くなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE802511362A4864A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンギオ室にて検査介助中、医師が側面管球を操作した際に吸引ボトルと接触し、吸引ボトルを固定していたプラスチック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F6FEB6791563064
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血にて緊急血管内治療となった患者。 患者移乗のためストレッチャーの柵を外した際、ウロバッグが落下し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B72BEAA1EB3B84
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
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