事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBC97CFDC7581965
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ESD終了後、医師にアネキセートを使用することを確認した。使用の指示を受けた後、アネキセートだと思って手に取っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D02D46F4101D91E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラの咽頭麻酔を施行する際、患者頭側壁面に取り付けられていた吸引器が落下。一部が患者の右額部に当たり、額部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE43494E1DAFAE2C0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師に、点滴が漏れて抜針しルートのない状態のため、本体持参し、検査中必要であれば検査室でルート確保するよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69A3E7BE72B7AF0A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小腸カプセル内視鏡システム不備のため、検査施行できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H520B7051FE3AE19B
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
2013年から患者プロファイルに「造影剤禁忌」のコメントや表示があったが、問診票の入力に反映されてなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H886A060AD9230D1E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポリープ切除中、患者に気分不良・血圧低下の症状あり補液開始。検査終了後にペースメーカ留置患者であることを医師・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E2A2D1D4676A10
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セデーション下にてCF施行予定の患者に、事前に酸素カニューレを装着し、検査を開始した。酸素は流れていないという...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H860C3947BC4F4AFE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の精度管理後、ルーチン血糖を測定中、AM8:42頃から突然測定値が高値に出る現象が起き始めた。精度管理直後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62AFBDF6532B8CEE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸CT検査時に検査を円滑に実施するために鎮痙剤を使用する場合がある。その際の鎮痙剤指示は依頼医師が行っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H149AF6DB87DBF7DA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来でCFの検査予約が入った患者にペースメーカーが挿入されていたが、確認不足でCEへ未連絡のまま説明ブースへ案...