事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2BEC688850FB92
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臍帯脱落後、臍部周囲の発赤・局所炎症あり、消毒とゲンタシン軟膏処置で経過観察していた。臍部膿の培養結果で黄色ブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079E34F89687B9FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７／９／２１にＧＣＵにてビームゲンを他のワクチン３本（四種混合・肺炎球菌・ヒブ）と同日に注射した。 同年...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBC9908B6231D545
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟ルールの溶解方法と指示が異なっており、アミカマイシンが２回分過剰に投与された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAC217F4D22DC71A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルクを準備する際、薬袋と調乳指示を入れてある引き出しの中に、飲み忘れと考えられる薬包が１包そのまま置いてある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE19F8D61BA6C9E3E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横隔膜ヘルニア根治術後の患児。シリンジポンプを使用してフェンタニルを持続投与していた。２０１８年４月１９日午前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7387652DF31C759C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正２７週６日、体重７８７ｇの患児Ａを日勤帯で担当していた。食道閉鎖ＯＰ後、臍ライン挿入中、ＰＩ挿入中。１２時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H610D20ACF748FF43
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臍静脈から投与するように指示が出ていた持続点滴を誤って臍動脈に留置されたルートに接続してしまった。接続して２〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DBD1537A26D0B2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/27よりインクレミンの内服が分2で開始となっていた。14時内服薬を準備するために処方箋を見ると分1の時間し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F7755ADB181421E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
極低出生時体重の小児患者。ミルク増量に伴い15時に輸液（IVH：ハイカリック3号注、プレアミンP注、塩化Na補...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68A1ACEDE3CCC73A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在胎２９週３日、７３４ｇで出生。２９週５日、６８８ｇ、日齢２。１６時にヴェノグロブリンＩＨ、２ｍｌを投与速度０...
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