事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H889BFFE390809196
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF施行前に機器の準備を行い開始したが、開始時に輸液ラインのクランプが出来ておらず、プライミング液が300...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8387EB35AF2F2B75
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者よりニコランジル4mL／hと申し送りを受ける。点滴内容を確認すると初回オーダはニコランジル24mg＋生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H851A92B1602D6A6E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中から鞄や携帯を家族に持ってきてほしいと訴えを繰り返していた。 16:40透析後から心拍数上昇あり、本人に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE14C5B139BA1B03B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低酸素脳症、意識障害のある患者。昼分の内服薬として、去痰のため、ムコサールドライシロップ1.5%(15mg/g...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7AD8862E118732C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左放線冠の脳梗塞で入院中の患者。夜間に朝の内服薬を準備し、朝食前に食前薬がない事を確認し、配膳した。下膳は他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C727389F0BF7C61
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯看護師がアクシス上でノボリンＲの指示流量の変更を行おうとしたところ、誤ってフロセミドの指示流量を変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H830CF4072EF89288
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈閉塞のため、左Ａシースから動注療法でウロナーゼを投与していた。８／２３、左下肢疼痛増強のため再度カテーテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB827514FAA32374
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの酸素無投与。 カテーテル室に出棟するため、19時39分にリーダー看護師がモニタ心電図を外し、IABP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58F6EA44CA7B324E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産、低出生体重児の児。１３時からＡＢＲ予定であるため、トリクロリールシロップの指示が出ており準備を行った。ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DEED5679F57071D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＳＶの加湿用蒸留水が回路に溢れマスク内に流入してしまった。
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