事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
246件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/25
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF12E45AB2F0E379
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
幽門輪温存膵頭十二指腸切除術の外回りであった。挿管後、主科の医師が胃管を挿入しようとするが入らず、挿入・抜去を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A1C005791BB5CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了し、器械台上にあるガーゼを全て不潔にした。デグーゼガーゼを並べて１０枚カウントし、１枚ずつ声に出しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559010687EAF24A8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／21 下顎骨腫瘍に対し腫瘍摘出術が予定された。 麻酔科術前診察の記録ではアレルギーなしの評価。 実は前回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AE7B54AE4624918
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左手熱傷後瘢痕ケロイド拘縮の器械を術前に早出看護師Ａ（担当器械出し看護師とは別の看護師）が器械カウントを行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6C22D4340C935F5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MICS?AVRの手術で、初めて担当する術式の症例であり緊張していた。術中、執刀医の指示に器械出しの手技が間に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C33904D391F0C82
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中、フェンタニルを50μg投与するところを誤って100μg投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1C07690E04DD2C9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018/1/4、VSDに対して心内修復術が全身麻酔下で行われた。人工心肺離脱後に難治性の頻脈性不整脈が出現し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2E1FA8B1E5C163D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科硝子体手術の際、入室前より鎮静剤（プレセデックス）を併用しながら手術を行うことの情報をケアリーダーより得て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE84273679DD9B1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月18日（日）の当直帯に前立腺全摘術（術式：RALP）に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57A3A36C57950D7D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８２歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として脊髄くも...
▲
page
top