事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7041D565F172F400
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷、敗血症疑いの患者。抗菌薬を投与していたが、処方はあるがPIMSの継続忘れでクリンダマイシンの投与が2回さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE52C8B72DF5F3D05
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラクテック持続点滴を４０mL/hで行っていた。もともと落ちむらがあり、適宜滴下調整をしていた。１２時に点滴交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239B5291CF34F33B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月2日10時頃救急外来にて患者対応中、4歳男児の採血と注射オーダーを医師から口頭指示で受け、他看護師が行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F434DF8FAA605A6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上に退院した患者Ａの名前が残ったまま、次の入院患者Ｂのバイタルサインを測定し、約１分程度患者Ａのカルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H557FFACD42069715
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来の日直勤務。患者は8：30頃に救急外来受診。診察後、採血・点滴と培養検査（喀痰・静脈血・中間尿）と心電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFB0573B687F7C03
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
蘇生に成功した心停止の患者で初療室で処置後救命センターに入院した患者。医師より家族に説明をしDNARの方針であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6AB6585FCACA993
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急処置室にて研修医からカルバゾクロムスルホン酸ナトリウム投与の指示があり、指示通りに投与をした。投与後に当該...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE357BFFD08A57AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は発生日時に一人で病棟回診し、インスリンを持続静注し経口血糖降下薬を内服している患者の担当看護師から、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D414F57EE9A8AB2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／３朝、夜勤者より朝分の内服をするよう申し送られる。９時頃、持参薬処方されている内服薬を患者の手に出し、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60A429D197470336
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＨＦ（ネーザルハイフロー）で酸素投与されていた患者のベッド移動を行った。移動時、ＮＨＦはバッテリーを積んでい...
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