事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H740D1D2B80B8D56D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科診察終了。 静脈注射を筋肉注射へ投与経路の変更指示を受け、外科外来看護師が処置室へ注射バーコードに赤字で修...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H805C82B5B0F6DCC1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央採血室でリプラス3号500mLの指示だったが、看護師Aはリプラス1号500mLを準備し、看護師Bに確認を依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H437DD9E6641BB7AC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CAG検査が終了し、車椅子移動、TRバンドのエア抜きを2cc行った1分後に患者が意識消失。HR50台、血圧70...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB69E9644B3D5FC27
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/21朝に患者Aの退院の指示があり、指示簿に退院処方ありと記載があったことを確認した。 指示簿のダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D4BE86194866495
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
咳喘息ある患者にボルタレン坐薬を使用した 下腹部痛にて外来受診の患者へ医師よりボルタレン投薬の指示出る。 外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EBDE6B91FC29F2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H970D019659C58D76
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方はラックビーだったが、ビオフェルミンを渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E0C89D3F545BCEC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬品の到着後Wチェックをせずに点滴交換をした後他の看護師が発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F04CF51532EB08F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸痛、動悸で循環器内科受診した患者が精査するが、精神的な影響が大きいと診断され、クエチアピン錠を内服し経過観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2F16D7A4ACA0A55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与