事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017098258799FD14
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左前胸部にVAC療法を行っている患者(持続吸引陰圧125mmHg)。勤務交代の時に機器チェックを行った際に、機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FBCC41498FF135
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、縫合針を紛失した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19E969D8ADFE9BDB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着状態での歩行リハビリを行う為、酸素・空気配管をそれぞれボンベへ接続して行った。リハビリ終了後、中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2057FC99230F5099
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
その他(モニタリングの確認不足)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EFA82860C2C904
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー使用中だったが、EDチューブ挿入のため、カテ室に移動した。圧縮空気と酸素ボンベはSMIの方が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H256D12721C53FC65
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:30に医師の指示にてNHF6L・fio2:0.25よりカヌラ1Lへ変更する。変更時2人で1Lで流れているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28F70460739B3DA5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイタルサイン測定のため訪室すると、鼠径部の圧迫バンドを自分で外し更衣を行っている。鼠径の穿刺部は出血や血腫は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CDF5A47281EE0C2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯、患者より胸痛訴えあり、12誘導心電図検査施行し対応を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7ED3DB7AF4282D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯にて患者の身の回りの医療機器の点検を行っていると、患者のベッドサイドの酸素流量計が未使用であるのにも関わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E03187007CB7D0D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル室へ搬送のため患者をストレッチャーへ移乗。移乗後酸素を中央配管からストレッチャーの酸素ボンベへ付け替...