事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0108E9094C21BEB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Ａは繁忙であったため、同職者Ｂに吸入の実施を依頼した。 同職者Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084FB50CABAFDB8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日のPT訓練でオキシマイザーと同調器を同時使用されていたことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103873783CF283D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２月２３日、０時半頃に点滴交換のため、訪室した。PDA使用にて患者確認を行なった。ソルデム３A５００mL、アル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C427DF583D9B3D9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術当日。フロートロン装着中。下肢の状態を観察するために電源を切り、フロートロンを巻き直した後、電源を入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D480FBF68CA42EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日のPT訓練でオキシマイザーと同調器を同時使用されていたことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2059E082BF8141F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時にコアヒビターのセッティングを介助者と確認した。 穿刺後、抗凝固薬注入ラインのクランプを開放し忘れ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D5B1A00F889A82
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎盂尿管移行部狭窄に対して腎盂形成術および腎結石採取術の外回り業務についていた。 尿管および腎周囲の剥離が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7378A15A98AB4F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・同調器酸素を使用後、オキシマイザー使用時に連続使用に切り替えなければならないのを忘れて同調の状態で使用してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312CB9F909E9197D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯の入院患児にネーザルハイフローを使用する為に準備し、 準備してあったネーザルハイフローを医師、看護師２名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4355FF451B256249
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｅｎｄｏ ＧＩＡ パープル６０ｍｍの「しゃくれ」と「ストレート」を間違えて術野に出した。
▲
page
top