事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9DF95481895F69
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時から投与の指示があったソルアセトＦ＋リメファーを患者の部屋にあった輸液ポンプを使用し、８３ｍＬ／ｈで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H446F49F4E77290FD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22：34ナースコールあり、対応する。部屋に伺うと輸液ポンプが鳴っており、完了アラームであったため予定量の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75486A1F4415973A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は呼吸・心拍・心電図モニタを装着していた。２時以降その患者のデータが他病棟他患者のカルテに取り込まれていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E9229CF7AFF651A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー装着患者のフローが指示では7Lであり、日勤開始時のダブルチェックでは7Lであった。しかし、準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE768AF975E6BE303
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、抗凝固薬の自動ワンショット予定が、自動前に手動操作によるワンショット注入操作をしてしまい、その後さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE85E9D1727EBAFE0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は24時間でエルネオパ1号輸液1500ｍＬを行っていた。以前から輸液ポンプを使用し本日10時に輸液を更新し...
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