事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045175F648367D62
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後、心電図モニタを装着するが、セントラルモニタの設定がされていないのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0454DB2DB61313EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査中当該患者のモニタ連携がされていなかったことが同検査室の検査を引き継いだ他看護師によって発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B59159520E09172
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレンダー（ＦｉＯ２濃度調節器）で２１％＋１０％にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ導入時、処方圧をオート４?８ｃｍＨ２Ｏのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの４?２０ｃｍＨ２Ｏのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20851347B68F3EA9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ指示ありモニタリングしていた患者。ベットサイドモニタから子機モニタに変更したが連携されておらず１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B26F1CEF2823EF2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中ＣＡＧの検査を終えて帰室した患者に心電図モニターを装着し忘れた。その後、患者にモニターを装着していない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3653E4AF24699FD8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯でセントラルモニターに当患者のデータ表示がないことから心電図モニターの登録ができていないことに気づき、す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56A6237E4477FA80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のモニタが誤って他患者のカルテに接続されてしまっていたことが同検査室に検査を引き継いだ他看護師によって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CB2E3D0A08DA1FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はＥＶＴを施行し、準夜帯にて安静解除を実施した。医師の指示では点滴終了時心電図モニタ終了という指示であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D1A88E57FC1389
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＤを各２０分サイクルで実施のところ、クランプの次の排液を実施せずクランプを４０分間行った。
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