事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5F0E73C51255EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞で緊急入院し、2月15日の15時頃にCCUから転入してきた。医師の指示に心電図モニタの装着が必要とあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1268E461587FA765
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤に引き継ぎを行った際に、呼吸器の設定が加温加湿ではなく、人工鼻になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DD37F4C242042B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４／２７に消化器サイザー２８ｍｍが紛失していることに気付き，過去の手術記録をさかのぼると４／１１の直腸切除術の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4803ABE5D1B89B80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守点検忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FDF1BF47071EA80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜に引き継ぎ、挿管チューブの太さが違うことを指摘され発見に至った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AF18EBABE63A0E9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの酸素流量が自然に増量されていた。９時に確認した際には指示量の５Ｌ／分であったが、１７時３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B0B5760EB6DE979
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開術施行後の患者。処置後もFiO2 1.0のまま設定を戻していない状態であったのを次勤務者に指摘され発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCC864FFC1DC04D7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者がリハビリから病室に戻ってきたので、人工呼吸器使用中点検を行った。その際、人工呼吸器本体の電源コードがコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEB985CF5BE91EC8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ベネット使用中であり、加温加湿器を使用しているが、モードが人工鼻になっている。準夜勤務申し送り時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF181AAB8B443E1C9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAVBあり、TPM挿入中の80歳代女性。日勤開始時、TPMのダブルチェックをせずに受け持ちのシングルチェック...
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