事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
135件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00474820C89CF75A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開＋声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注５０ｍｇ＋生食５０ｍｌ（１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02596DC10DCC97DC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PAR、CABG術後の患者。受け持ち看護師Aは長日勤帯で受け持つ予定であったが、日勤帯で受け持っていた患者のケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04373813C2DA6F1B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TOF、TOF repair、術後4日目の患児。 ソル・メルコートが本日12時で指示切れとなっており、前勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0602CF906FE18249
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後方固定術術後、ベッド上安静の患者。食前に補中益気湯の食前薬を渡し忘れていた。 内服薬を配ったリーダーが気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636F9ED3727252F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンにて加療中の患者。16時20分にヘパリン1.2mL/hから1.4mL/hに変更の指示あり。夜勤帯の時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DF9ED229C96DC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時より抗生剤投与のため、持続ヘパリンとラシックスを一旦中止した。抗生剤終了後、点滴再開を点滴確認画面を見なが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CF4A2F86C5ACC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A046BF52026F52C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後にＮＦ配合経腸用半固形剤ラコールが２袋処方されていたが、１袋しか投与しなかった。３日後に同職種者が１つ余...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E66C9D541A9991
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で挿管することとなりミダゾラム10mg・5％Tz：total20mLで作成指示あり。配置薬剤から薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1240965592253194
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌術後で初回の化学療法目的で月１日入院し１回目ＸＥＬＯＸ＋Ｂｍａｂ治療開始し、１日夕よりゼローダ錠（３...
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