事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019AD07B69A944DF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、日勤にて看護師より内服薬の説明を行い薬を手渡した。夕食後、夜勤担当の看護師が薬を内服したか確認のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F40CC0A004851E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/8、退院サマリー準備のため、他院紹介状を確認したところ、エポジン750単位 2回/週投与指示であった。6/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0507B14E5A363CE8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリメピリド0.5mg×2(朝・夕)とテネリア20mg(朝)を内服中の患者。日中にグリメピリドが中止となりテネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079A801116C3B74D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00医師より、ノルアドレナリンを3.3mL/hに減量したと口頭で指示を受けた。流量変更は医師が行ってくれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3632D65F35D5A9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F951616C09BA437
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はソルデム3A輸液500mL+ノボリンR注(即効型)2単位を40mL/hで持続的に投与している。7:00に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H116DAE06C000A8CB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラリスロマイシン錠200mgを2錠朝夕食後で内服する指示であったが、夕食後に2錠配薬し過剰内服となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DB76C0DEB24A63
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石でERCP後現在心不全治療中の患者。ハンプ投与中。入院時循環器内科医師よりハンプ1000μg2V+注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122B4DC95FED9BCE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時30分に5FU入りの生理食塩液500mLを交換し、40mL/Hの速度で滴下調整する。一時間後に刺入部から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1454054EAF6473B9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与