事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45B3BC0A031B93C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CBA0AB7A8BCC12D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファスト50mg2A+生食38mLを0.8mL/hで投与中。9:05 夜勤者とダブルチェックで0.8mL/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B7A7BDCCEE6AD94
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年6月3日17:30頃、15:30から末梢点滴の指示がある患者に左下腿に点滴を投与し、5時間で終了する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A7F9C078FCC4981
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時間で投与する持続点滴を12時間で投与するように印を付けており、点滴速度が遅く過少投与となっていた。点滴作成...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA269E15EF2D0EBA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時間投与の点滴(エルネオパ)が、24時間投与の計算で滴下されていた。日勤中気づくことができず、次勤務者に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4F3FE3D7E754B25
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF158196B51F2E7E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法中輸液交換後輸液量設定変更せず30分ラウンド時に発見された (パクリタキセル430ml/hのところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB041EAD975A96C14
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8B1C23E317B8D12
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管確保の際、点滴ボトルをしっかり確認せずに生食での血管確保と思い込み、ゆっくり滴下開始しその場を離れた。 3...