事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A289E92B85720BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与した。１８時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間６３ｍｌ／Ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F056EB849472FDF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Aを側管より６時間で投与の指示あり、１１時頃８５ｍｌ/Hで手落としで開始。その後訪室した際、残量や速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A4713E0AD81046
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳児白血病維持療法治療中の患児。メソトレキセートをドリップアイを用いて投与開始する。１００ｍＬを２０ｍＬ／ｈで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A1D88B6BFA82CD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は点滴本体であるソルデム３Ａ輸液５００ｍｌが９時３０分に残４００ｍｌあるのを確認し滴下約６０ｍｌ／ｈに調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138EF791633134BF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチのため、外来でアクテムラを投与している患者。ルート確保し、アクテムラ４００ｍｇ２０ｍｌ＋生理食塩液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14808CB1DE620C8C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中の患者でカルボプラチンを１４時４０分から３６０ｍｌ／時で滴下開始した。１４時５５分に点滴管理のため再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18783FC206908552
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２は点滴本体であるソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ＋ノボリンＲ注３単位を輸液ポンプを使用せず自然滴下で投与開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ACBAFEE47C94A6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時に他看護師がルート確保を行い、ソルデム３Ａ５００ｍＬ輸液を４２ｍＬ／ｈの速度で滴下調整をした。０時ナース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2C85AC019D9889
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回初めての休日日勤の受け持ちをしていた。１２時の点滴（ソルデム３Ａ ４０ｍＬ／ｈ）を交換し（食事のためギャッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B4C4F461FA90F0B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ターミナル患者の点滴急速落下。浮腫著明でありソルアセト５００ｍＬ／２４Ｈで投与していた。１０時交換となっている...
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