事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4A602DE67213A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中。患者は食事直後であり、化学療法レジメンで１２：３０にグラニセトロンからパクリタキセルに交換のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1530C53B235458C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月８日日勤で薬剤師がつけた薬を確認した。６錠分３の薬が３錠分３でついていたことに気付かず夜勤の看護師が配薬時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2345FA05995BE1F0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月16日15時頃、心窩部痛を訴える患者に医師がアセリオのオーダーを出した。医師から口頭指示でアセリオを投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24402ED001A3E959
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/20分の分薬中、ワーファリンが1錠余ることを分薬していた看護師が気づいた。10/19分の分薬を行った看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H440DC37674D9EE3B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌、肝転移、腎機能障害のある患者。持参薬であるカルナクリン錠、ナトリックス錠、メチコバール錠、レメロン錠の６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49A22AEB21FAAE42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H552DE69113043638
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン夕3.25mgの指示が出たため、２日分のワーファリンから3.25mgを入れてダブルチェックを行い投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57CA89494C78C85B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後のミヤBMを分薬している際に、6g分3で1回に2g(2包)配薬であるところを、誤って1g(1包)で分薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F14DC590BC9B465
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／24 21：15頃、22：00分の取り揃えとミキシングをした。看護師Aが取り揃えを実施、自分はミキシングを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64392C739ECA9331
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で朝食後薬の内服セットを行った。朝食後に配薬した。その後同日の夜勤帯から、残薬数が1錠多いことを指摘され...
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