事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01450E32D683836D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方オーダにより夕食後薬としてワーファリン1mg 3錠、0.5mg 1錠を準備。夕食後の内服時、患者より「ワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACF176008249AD9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓全摘出術後ICUに入室された患者。術前からスライディングスケールに沿ってインスリン投与していたが、術後スラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H349CF88201364A64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にヒュミラ皮下注シリンジ８０ｍｇ１シリンジ皮下注射の指示があったが、誤って４０ｍｇシリンジを準備した。他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429D41E42C3CE1A9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルテオニン2Aを20mL／hで流そうと思っていたが、20時間で落とすと入力間違いを行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H875682763176563D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンを側管から投与している患者。薬剤がなくなりそうだったため、電子カルテの表示：ヘパリン10000単位＋生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95324B1ADE03BB32
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊髄損傷の患者。既往歴に糖尿病あり。毎食血糖測定し、固定打ちインスリンとインスリンスケールにて血糖コントロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB585177C455FF2BE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月6日白内障手術予定の患者は糖尿病があり、内服、インスリン注射による治療中だった。12月5日入院時に持ち込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF536B99343EDD1F9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンカルシウム4000単位×2回／日皮下注射で投与している患者。 4／4 10：00に投与指示があったため...
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