事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E0FF316411A0D7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全治療のため入院中の患者。ラシックス注の定期投与が行われていたが、当日よりフロセミドの内服が開始となり、受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A15B559807E1718
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両眼白内障に対して、３／２７左眼ＰＥＡ＋ＩＯＬ施行し自己管理にて術後点眼ガチフロ点眼、リンベタＰＦ点眼０．１を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B0DD5B1F35ECF7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に医師より投薬の指示変更があり、いくつかの薬剤が増量になっていた。電子カルテに記載されていたが、光電上では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6135B96BC843BBD1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緩和ケアチームとして痛みについて介入中。フェンタニルｉｖ６００μｇ／日、頓フェンタニル１時間分０．５ｍＬ早送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78AC50462524020F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと8／2‐ランソプラゾール15mgが夕食後に処方されていた。 8／4日勤帯でタケプロン30mgの注射のオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F3B8800C340766D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にツムラ１７五苓散を内服している患者。健忘があり、付き添っている妻が身の回りの世話をして生活している。受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BAF2EC8F3592DFB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／４より、不眠時頓服であったロゼレム１錠が定時内服に切り替わり、処方カレンダー上も指示止めになっていた。しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CFE491621D19F1D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理していた患者。定時処方のため、今朝まで内服薬があるはずだが、朝食後薬を確認すると薬袋に薬包が入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H934BC0EC904E75B5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準点時、エフェドリン４０ｍｇ１ｍｌを生理食塩水で希釈してトータル１０ｍｌの指示であったが、エフェドリン２０ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9358A76927C95D8B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬しようと数を数えると、持参薬のトラゼンタと処方のトラゼンタが重複していることに気が付く。持参薬控えには10...
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