事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13234269BB3E8D30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与速度の区切り間違い。点滴を区切る際にビーフリード１０００ｍＬを１２時間で投与するため本来なら８３ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1647E4896C81EA17
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／２８〜３／６まであるはずの薬が１日分足りない事を深夜看護師が発見する。内服薬をセットした他看護師が手書きで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173A4B4131928635
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液更新を行うため訪室し、患者認証後輸液の認証を行うと、４月２２日と４月２３日の輸液の日付が違っているとこに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1835580F84D1B44F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３月２８日放射線治療目的で入院された患者。入院当日、入院前（３月２２日処方）ビカルタミドＯＤ錠８０ｍｇ１錠１４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E0D5D2D16CDF75
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月２７日小児科輪番当日の１９:３０分、細菌性腸炎で入院となった小児科患者。医師よりホスホマイシン１Ｇ＋生食５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C0751601A399C00
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止する内服薬を内服させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5672C3D8C0A85AFB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月４日に患者Ａの８月６日、７日の乳酸カルシウム（朝・夕）を内服トレーにセットした。８月６日９時頃に患者Ａの担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F24066BB0437353
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車にセットしてある朝の内服を看護師で配薬。その後同僚看護師から、配薬は2／11からで、2／10は自己管理し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762B6C7C9A2F4B5F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１６朝からアピドラ注ソロスターが食後打ちではなく食前打ちに変更となっていたが、朝食後に投与し忘れたことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8902A394CA2E5889
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より胸痛訴えあり、医師の指示にてソセゴン＋アタラックスP＋生食を作成した際、ダブルチェックに落ち度があり翌...
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