事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CA5F60CBFBC50C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局外来投薬窓口にて内分泌・糖尿病内科の処方薬をお渡しする際、患者持参の引換券が「修正2版」となっていたのにも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104BC09DE22C9E8E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬使用票の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129EF6091310AF06
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成29年11月16日14時頃、定期注射薬の追加分が多かったため調剤室から薬剤師Aが注射薬の鑑査にまわった。実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD61ECA422BF8C6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
条件付き指示の引き落とし忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AEF31E7C9BF85AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月27日10時前に患者Aは病棟Xから病棟Yに転棟となった。患者Aの定時注射は病棟Xにセットされたままであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B014265A2A8CE71
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビオフェルミンR散を調剤し、病棟に交付した際に看護師より、ヒートシールが不充分で散薬が漏れていると連絡があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1348C6CCB90455
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器内科外来受診中の患者本人から、4/10に処方された薬剤のうちピアーレシロップが同封されていなかったと連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206B331A8E445067
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28臨時処方のカートを鑑査したが、10/3昼のプレドニンが違うところに入っており、10/2朝のランソプラゾ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3228258B45A2CF24
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
溶解薬剤の確認漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32BC04A7E63A1D22
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/26 2時。朝の内服薬を確認中に、処方せんに指示の無い薬剤(半錠が一つ)が混入されているのを発見する。