事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01096CB03373C30E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月26日ゼストリル錠5mgを半錠にするべきところを10mg錠を半錠にし、調剤者に手渡した。その後、調剤、鑑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051D7BA91426E8D5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｂ型肝炎ワクチン接種のため来院。注射オーダがなかったため、医師にビームゲンであることのみ確認し薬剤一時渡伝票に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C67A09BA7C6BB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「フロセミド２０ｍｇ １．５錠 ４日分」を調剤するところ、「フロセミド４０ｍｇ １．５錠 ４日分」を調剤してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C32631E84B697F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
軽度新生児仮死、重度慢性呼吸不全で入院中の小児患者（1歳6ヶ月、9ｋｇ）に定期処方としてテレミンソフト坐剤が処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB4A63A2DFAD932
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エンブレル注の規格間違い。院内処方の１つにエンブレルシリンジ２５ｍｇのところエンブレルペン５０ｍｇで払い出しし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE8289FD8C7BDF3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/26 14:00頃当該処方が出力されていたため、調剤を行った。その時、バルサルタン40mgの所80mgで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25A6B68A998A7B73
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビームゲン、プレべナーが書かれた薬剤一時貸伝票を受け取り調剤を行った。薬剤一時貸伝票には、規格が記載されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275A142C00096293
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イメンドカプセル125mg 1cap分1 朝食後の処方に対して誤ってイメンドカプセル80mgが調剤されていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B251A57B2715A81
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏時リスペリドンOD錠0.5ｍｇの処方のところ、誤ってリスペリドン内用液0.5ｍｇを払い出してしまった。病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C962CFEAD37C761
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方にて、ワーファリン0.5ｍｇ1錠の処方のところ1ｍｇ1錠を調剤・交付した。病棟看護師が発見し、未然に防...
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