事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B7C1C3AB9A8BA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
開胸の為、深鎮静下で管理中の術後当日の小児患者。深鎮静管理のためベクロニウム8mg/10mLを投与中であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H223AE59D1A311891
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方の一包化の朝食直前のボグリボースが1包のみ1錠ではなく半錠が入っていたと病棟より病棟担当薬剤師に連絡あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2340F6946AD3C984
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フォルテオ皮下注キット600μgが2キット処方されていたが、1キットしか取り揃えていなかったため、患者から1キ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B992F753F89934
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/28からの定期処方1〜7のうち錠剤は一包化調剤となっていた。7のランソプラゾールも一包化に含まれていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C7F33DBB801C38E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠250mg 6錠・1日3回・6日分の処方で、全部で36錠必要なところ、26錠調剤した。鑑査で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F07DB1FC42274D8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
エレンタール50包のところ、51包調剤し、病棟にあげてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F17173BD70EEB41
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェルムカプセル100mg7カプセルが処方されていた。間違えて14カプセル調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B21067AB0FF2199
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方内容が、5日分のところ、1日分のみである事に、病棟看護師が気付き薬剤部に報告があった。当事者1は、処方内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E8BC368B8AC698D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/17開始の定期薬。照合時、フェルムカプセル1cap分1のため、薬袋に7cap入っているはずが14cap入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CCD242D56386920
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月9日10時頃、調剤室にて外来処方箋として出力された本処方をプレ調剤した。 この時、ソタコール80mgを18...