事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032B977D4C8A84B9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000ｍLが処方されていた。規格違いの1000ｍLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061BC6E879871AB3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時の持参薬で患者はアトルバスタチン錠5ｍｇ1×夕食（隔日）があった。鑑別時、誤って1錠1×夕食後で鑑別書を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4F232CDFA1755A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エフィエント錠２０ｍｇは１回しか使用しないが、２０ｍｇ５日分で処方されていたのをそのままコンベアで調剤してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E02D6A4CD49BD20
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月30日の当直帯で、アンカロン1Aの溶解液が5%ブドウ糖液500mLで処方された。処方鑑査の段階で、添付文書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31492786964E5A18
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/26（水）9：00頃、ICU病棟70代女性への「ビソプロロール0.625mg錠２錠分２朝夕食後７日分」の至...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327F525E18DAA4B0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【院外薬局での調剤過誤事例】６／１２夜間に緊急入院され、翌日午前に持参薬の面談を行った。その際に、当院より朝夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C3B44E6ACFAF99
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤局に再度投与時間の確認、医師に注射箋の修正を依頼した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35EEC787761B3E87
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／8 規格の異なる薬剤が調剤、監査されていることに、ミキシングするために製剤室に入れる際に他の薬剤師が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4907657F6EA0E322
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１回吸入量が、ブロムヘキシン塩酸塩吸入液2ｍLと生食3ｍLの合計5ｍLの処方だった。医師のオーダ上、外用・吸入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H570571E72944CC77
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬が切れ当院の薬剤へ変更となった際、スピロノラクトンは朝・昼に服用していたが、朝・夕として病棟へ払い出して...
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