事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008461C35A42047E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30イレウスにて入院。2/5より内服開始となり、同日夕〜内服自己管理としていた。2/9 11時半頃、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009631E2CFF6B8D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成27年10月3日、患者Aの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C1330C5F091605
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医(当事者)が8月5日から指示オーダにてクロピドグレル剤中止を指示したが、中止入力を行っていなかった。8月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D46876F9B78749C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、0時に時間40mlでオーダーのソルデム3A輸液500mlを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8D91F135262A26
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前にトレシーバ注 フレックスタッチを投与している患者が二人おり、一人の患者の薬袋を確認すると一人のところに、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H210088CD2F94C5D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理評価日に、すべての薬の残量を確認した。患者は朝・昼・夕に薬を内服しており、患者がセットした薬剤を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H224DF5B651031E12
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回/日でビオスリーを看護師管理で内服している患者。7/12受けもち看護師が、昼分の残薬が1回分多いことを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C2F2883BDC4182
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17からフロセミド40mg2T分2で11時、16時内服。6/18からフロセミド40mg2T分2を朝、昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239B5291CF34F33B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月2日10時頃救急外来にて患者対応中、4歳男児の採血と注射オーダーを医師から口頭指示で受け、他看護師が行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BA549FCEA6E6F48
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬とマウスケアを受け持ちから依頼され実施。翌深夜帯勤務者がアボルブカプセルが1錠多く残っていること...