事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A989412DD8B623F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全のため入院加療中の患者。既往に糖尿病あり、3/11朝よりランタスXR注ソロスターの注射が始まった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101068A6D8417364
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の処方で、アズノール軟膏1本 うがい1日数回の処方。うがいの用法で入力されていたので疑義照会をしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H327C6C1EF6DEE63E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
成人のインフルエンザに対して、カロナール錠を処方しようとした際に、履歴上のカロナール細粒を選択し、そのまま確定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H466E53C7DF3AF956
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月16日に手術を行った13歳の患者に対し、15歳以上のみ適応のあるレミフェンタニルを投与した。本来はアルチバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47F32B7FFAA82988
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファモチジンを5%ブドウ糖液20mlで希釈するところを誤って意図していない20ブドウ糖液で希釈し投与した。当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5004A67C2C4DF2D3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
H30年4月11日患者さまよりいつもと違う薬剤が入っている旨、電話あり処方箋確認したところ、H30年4月7日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C213902DD53EB4D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン変更を4/2に行ったが、エクセルチャートのインスリン選択が1つずれたため、別薬剤が表記されてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EA1661C4B09739E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の処方で、フェジン静注10mg+生理食塩液5mLの処方。希釈時の配合変化が起こりやすい薬剤の為、ブドウ糖注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H711714EC02BAC7FA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスの患者の点滴取り揃えをしている時、ビーフリード+ヘパリンカルシウム皮下注用15000単位が静脈投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98168B87D4B45B96
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF申し込み医師から鎮痙剤オーダーがスポラミンで指示されていた。検査当日、患者からの問診票を確認ずると前立腺肥...