事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CDEFAD738B9D82E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方で同内容の依頼番号の処方が重複、15時19分と21時14分発行で病棟にリニア搬送された。他看護師と、依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H427DB412C4308BD0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複処方(持参薬)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E9C6B0EEBE182CB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中の患者に対し、点滴によるステロイドと内服薬のステロイドの両方の指示があることを発見し、重複指示がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F15D8DB3DC92171
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で緊急入院となった小児患者にホクナリンテープ0.5mgが処方。その直後に、プロカテロール塩酸塩シロップ5μ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84F68AC77213CFB6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はニコランジルを服用していたが服用できなくなり中止となる。代わりにイソソルビドテープが開始となった。20日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB393794224D9E1EE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月27日の日勤帯で医師にMainのオーダーを依頼中であった。長日勤務帯で看護師Aと看護師Bは医師よりMain...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEED6AC2AE712E569
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服1日自己管理の患者の内服確認・新しい内服を配薬しようと本人へ声かけした際に本人より内服が重複していることを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF45C5D7D0FB8C41D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児において、ケイツーシロップ1mL 1×8日分の処方が、同日に8日分処方された。疑義照会したところ、1処方分...