事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
123件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAFC48B2B1B14D19
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵頭十二指腸切除術の器械出しに入っていた。 再建時に針糸の受け渡しが続いた後に確認すると、ダブルチェッカーの針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE768AF975E6BE303
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、抗凝固薬の自動ワンショット予定が、自動前に手動操作によるワンショット注入操作をしてしまい、その後さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D746237A106098
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイタルサイン測定時、左下肢に装着されているSpO2値モニターを装着し直す際、左踵部に皮膚障害（0.5×0.3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF22228DA080C5379
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟にて脳波検査測定中で、交流障害のノイズを除去すべく患者周辺医療機器をアースしようとしていた。ベッド・シリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F838023A4B90E1A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者に人工呼吸器のネブライザー実施後、加湿器の電源を入れ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE294D350D5D4DAE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CoronaryCTA撮影のため静脈ルートを確保し、ニトロ舌下投与、βブロッカーiv後、造影剤を注入して撮影を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017098258799FD14
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左前胸部にVAC療法を行っている患者（持続吸引陰圧125mmHg）。勤務交代の時に機器チェックを行った際に、機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F8C72460C7978D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右脛骨顆骨折にて手術後から健側の左側にフットポンプを装着していた。 ２／１４の深夜勤務の巡視時や朝の検温時は電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE68335911F0CC3AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿路結石手術が２件あり、１点しかない破砕器械を１件目終了後に洗浄滅菌し、２件目に準備が必要だった。 洗浄・滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FAB5DC2D6E817FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査のため心電図モニタの電源を切り外した。検査後心電図モニタを装着したが、同室の他患者から声を掛けられ対応...
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