事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7DBDB962BC8DAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、血液回路(Ａチャンバ)クランプの閉鎖忘れに気付かずに体外循環を開始してしまったため、血液が数mL程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70BDEC55FAADCCD3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１クール目の透析終了後、２クール目の患者の透析を行っていた。透析回路のプライミングは午前中に行われていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C6AA7D2EDA3C725
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタの電源を付け忘れのインシデント。 午前11時半からシャワーに入るため、心電図モニタを外した。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E626BD56FCA2D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎圧迫骨折の患者。2/10コルセット採型し、2/17にコルセットが届き、2/19よりコルセット装着し体動予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983B3F8AEEB9C8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯看護師から申し送りを受けた際、NPPVの設定は確認したが加温加湿器の電源が入っているかは確認していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E51410674FD78C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フォンタン術後DKS吻合術患者に使用する人工呼吸器とNO吸入装置の準備を行った際、NO濃度サンプリング位置を誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD606A31EA84D5448
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置のプライミング時に、シリンジの押し子が押し子入れの溝にはまってなかった。透析開始時の確認で別の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE2A06A0BAE893F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
携帯酸素ボンベの残量が少なかった為、9時に携帯酸素ボンベを新しいものに交換。酸素ボンベから正常に酸素が出ること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E093BAEB7B2E6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BF検査準備を行った。内視鏡像モニターを確認したら画像が正常に映ってなかった。（にじんでいた）RGBケーブルの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFC79E3DA7C28607
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓室形成術の器械出し担当であった。手術開始前に時間があったので、追加で必要な物を器械台に展開した。手を洗いガウ...
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