事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
104件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF673E355EA4CF4C2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科の腫瘍摘出術の器械出しを担当していた。患者にはC型肝炎があった。創部にドレーンを挿入し手術終了となる。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A4C49C596E157FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
悪性リンパ腫のためゼヴァリン目的で入院した患者。当日リツキサン投与あり、医師からモニタ装着指示があった。当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12411BFBE35464F9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10545E352FF49597
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8/4 10：00着で他院に転院予定で9：30に当院を出発する予定の患者。9：20に患者のもとへ行き、チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9318047DE308D00
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2017/10/19、STA-MCAバイパスの手術。患者は小児であったため、頭蓋閉頭にラクトソーブを使用した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0D864AE332989AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICDリード感染のため、人工心肺下リード抜去手術の患者。 本来であれば、手術開始前に心臓外科医依頼の下、メーカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3FC9FF7B5303362
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘパリンを持続点滴中の患者。ルート交換する際に、ルート一体型三方活栓の向きを、患者側が遮断されるように向きを変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF37714FC0F2474
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時的ペースメーカのペーシング不全が起こり、一時的にHR30台に低下した。原因としてケーブルとカテーテルの接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFAA445EC5AA2EF3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命センター・ICUの体外式ペースメーカは使用後に、使用していた電池を廃棄し、装置内には電池を装着せずに保管す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF36C05BF201A83C1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中に管理：転倒ムシ電源確認不足。
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