事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
101件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H414BC9D2656CD14F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下肝右葉切除術でＤＶＤの録画開始を忘れた。手術２時間のところで医師が気づき、開始となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DD3684BEC36A425
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部撮影をしようとして、上肢固定用の装具を外そうとしたところバックル(アタッチメント？)が破損してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4462B4983589AC6A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３５週２２００ｇの児。当院産科で分娩後、呼吸障害を発症して気管挿管。ＮＩＣＵへ搬送入院したが、人工呼吸器の立ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEC8D8866AEE1232
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフ上持続吸引の接続間違いにより、中央配管へ吸引物が混入した可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591E65BE035D088F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右MCA領域の脳梗塞にてTPA、DSA後の患者。シースを挿入しており絶対安静により、腰痛を訴え安静を保てていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93B1C5E9C2A5F70E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原因不明の発達遅滞、慢性呼吸不全、気管切開でレティナを装着している患者。最近夜間の低換気と思われる呼吸不全徴候...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4962A8ED686E1911
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵからＭＲＩへ出棟時、ＭＲＩ対応の人工呼吸器に呼吸器を変更した際、間違った回路を接続し換気が行われているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA609E6EA0ABBA6C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入をして車椅子にて出棟した患者が放射線治療を行い病棟へ戻る時に、酸素が供給されていなかった。治療室の酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D75E511701AEE7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２透視室で当該患者のモニター連携をしたまま、翌日までモニター連携切断されず他患者のバイタルサインが当該患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CB2E3D0A08DA1FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はＥＶＴを施行し、準夜帯にて安静解除を実施した。医師の指示では点滴終了時心電図モニタ終了という指示であり、...
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