事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
101件

1/11
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5F2DF88B704ED
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左上腕PICCより基剤ヴィーンD輸液500mlを40ml/時で投与する指示であったが、輸液ポンプの故障で実際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B1F199C0C6CF1C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041F5A032C15F652
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0454DB2DB61313EE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査中当該患者のモニタ連携がされていなかったことが同検査室の検査を引き継いだ他看護師によって発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060AACD6E02F9286
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜管までの間のベンチレーター設定のPIMS指示が「従量式」となっていた。 実際には自発呼吸があり、「従量式+P...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081C31AF3E5D8B47
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/16の19:30肺炎、COPD増悪のため経鼻酸素を0.5L/分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A01823409A902A0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯9時から開始されている、N?DPAPの加温加湿器の温度プローブが誤装着されていることを準夜帯22時に発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B59159520E09172
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ブレンダー(FiO2濃度調節器)で21%+10%にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF563A4F5225ABF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
意識レベル低下、SPO2低下あり酸素投与を開始。13:00 CT検査より帰室後、アクアパック付きの酸素流量計を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E11E40087889D11
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術でアイドライブを使用し、手術終了後に中のバッテリーを抜かずに回収洗浄室に出してしまった。日本ステリの回収洗...