事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H851A92B1602D6A6E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中から鞄や携帯を家族に持ってきてほしいと訴えを繰り返していた。 16:40透析後から心拍数上昇あり、本人に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA31010C3089BAEA3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析前のペンレステープを貼付し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BF1F5E6E5ABBC62
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
月曜、水曜、金曜にダイフェンを内服している児。水曜日の朝分までダイフェンが処方された処方箋を渡して一時退院して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB85D928A587993A7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ1mgの交換のため訪室し、左腹部を確認するとフェントステープ1mgが貼付されていない。左右腹部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE03A9F7D6B46F2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30手術より帰室した患者の血糖測定が21:30となった。 血糖180台あり、インスリン投与が必要と判断で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7D581C94945630A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊椎外科で手術後4日目の患者。慢性腎不全あり、週3回透析を行っている。数日前より血圧が190〜200代にて推移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEC182B19EB30499
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は看護師で管理していた。患者は昼食後にトラムセット1錠・ナウゼリン1錠・リクシアナ30mg1錠を内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093A5E4ACD184666
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不適切な保管
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC9CCD4EE076F3EC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児低酸素性虚血脳症で誤嚥性肺炎発症の小児患者。気管支内視鏡予定で輸液(ソルデム3A)の流量の変更(30mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA222E313112DF1F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い