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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B1BBD6A06A783EB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ性多発筋痛症にて入院中の患者。既往に緑内障あり、夜のみトラバタンズ点眼薬使用していた。冷蔵庫保存のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAD3DFD6EF62B370
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右硝子体出血のため入院し、術前点眼指導中の患者。患者が右眼のガチフロを左に点眼してしまった。それを見守っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H547B6FA0EFE146BE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボフロキサシン点眼薬を3回/日点眼している患者。9時、14時、19時で点眼する予定であったが、日勤帯受け持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF655EF6714DAA3EE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30に右眼白内障手術を受けるため、7時から散瞳の指示が出ていた。術前点眼のチェック用紙を作成し忘れており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF70C2BFE8A327BA1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右裂孔原性網膜剥離のため右PEA・硝子体手術を受けた患者。術後点眼薬4種類を自己管理中であった。医師指示で12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31ECF1BD193E3410
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A15B559807E1718
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障に対して、3/27左眼PEA+IOL施行し自己管理にて術後点眼ガチフロ点眼、リンベタPF点眼0.1を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E597D3ADC540FDA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は当日右眼白内障手術予定であった。手術は14時40分開始予定であり、2時間前TPD点眼薬は11時50分に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF230E462F85A0449
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院患者へ吸入をしたあと、薬剤師へ吸入薬を渡し、薬剤師から家族へ処方を渡してもらった。 退院後家族より「他患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF2566D36E479D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急帝王切開の可能性があったため、ベビーキャッチの準備を分娩室と帝王切開用保育器の2ヶ所で行っていた。しかし、...