事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99BF825A3AD6D91C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の点滴を準備をする際に、点滴カートの中に投与されていない9時の抗生剤があることを発見する。夜勤勤務者に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3996E9A555E0FD5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａが患者を担当していた。看護師Ｂ（自分）は、患者担当のシャドーイング（ダブル）についていた。１０時０５分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289F463C90E277CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10％G500mL、チェンバー内にオーツカMV・エレジェクト投与の指示あり。 16時頃に薬剤のWチェックをし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5892D90390CAC565
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者はＩＶＩＧ２日目の患者だった。ナースコールに対応し訪室すると、点滴の本体はつながっておりクレンメは閉じ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD40EBECC5E8D3935
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45B3BC0A031B93C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H881D7F8BAF3614DA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールあり、訪室すると２２時１６分から投与しているメロペネムの接続部分が外れかけ、床が濡れている。１／３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H938A3117457D05A0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣ、トリプルルーメンの患者。持続投与であるドブポン（５．０ｍｌ／ｈ）を１６時に交換した。１６時１０分ごろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75B949EA6CC01353
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV青よりドプタミン1.1ml/ｈで投与中。シリンジ側のAプラグと延長チューブのロックが緩んでおり、薬液が床に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50C0267714987596
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時３０分頃当事者２が訪室した際に、中心静脈点滴で１２時から３時間で投与する予定であったベニロンI５０００ｍ...
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