事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
230件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02043FDE3DA225F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧高値でニカルジピンを開始した。ニカルジピンルートのクレンメが閉じており、約１０分間投与されずにいた。他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF2A4D5913D0A3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院されている患者。17時に入院患者の情報を取った際には点滴のオーダは無かった。全ての患者情報を取得...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A04DCEE7F8C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Ａは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Ｂが担当し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636F9ED3727252F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンにて加療中の患者。16時20分にヘパリン1.2mL/hから1.4mL/hに変更の指示あり。夜勤帯の時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DF9ED229C96DC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時より抗生剤投与のため、持続ヘパリンとラシックスを一旦中止した。抗生剤終了後、点滴再開を点滴確認画面を見なが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1C44F4E8B557C6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／7 10時に主治医のオーダーでエルネオパのオーダーあり、取り揃え、混注まで終わり注射室に準備してあった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A289E92B85720BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与した。１８時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間６３ｍｌ／Ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFA5D67996B4129
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は今朝の抗生剤で終了し夕方の抗生剤は中止の指示が8：24に出た。夜勤の看護師は注射箱内に夕方の抗生剤があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5F5FE2294917AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯で交換する点滴を準備し、７時の交換前に看護師にWチェックを依頼。PDAを使用し点滴交換したが、直後にWチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D46876F9B78749C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、０時に時間４０ｍｌでオーダーのソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを...
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