事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C64456B030BDDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを５％ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 １３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1D546B275B98D0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏の患者に対し、必要時指示に従い、19時半にサイレース1Aのうち半量0.5Aを使用するため、施錠されていた師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262967607B36F11E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドルミカムの過少投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A806FF7AA29162
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開頭手術を受けに手術に来棟された患者。患者は、まず入院病棟からカテーテル室に出棟し、検査終了後、直接手術室に来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B015B32DF519EE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示の不履行。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CD061C9978AC04C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬を使用している患者が夜間死亡された。使用している塩モヒが終了していないが新しいものが準備されていた。患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E19551998C21771
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で使用した麻薬の時間外返却分は翌日の朝に確認業務を行っている。当事者１は５月７日使用分の麻薬の注射箋の押...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EF5415480E457DD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
冠動脈バイパス術後の心RH目的にて入院中の患者様。既往歴に糖尿病ｒあり、ヒューマログミリオペン17単位／日、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84A221A3C6966EB4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で点滴の確認を行ったところ、夜勤での看護師が点滴の過剰投与していたことに気が付いた。 先輩看護師に確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DD5114C89B8D7A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者さんH30年4月24日より下肢痛に対して（麻）モルヒネの点滴を開始していた。 私は、H30年4月25日の夜...
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