事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1530C53B235458C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月８日日勤で薬剤師がつけた薬を確認した。６錠分３の薬が３錠分３でついていたことに気付かず夜勤の看護師が配薬時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23740B4774F8FA71
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前分のフルイトランを白湯に溶き、コップに入れた状態で台の上に置いていた。朝食を取りに行こうと一旦病室を離れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CFAB992696A8D4A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａは6/14術後303に入室。6/15の朝食後の内服準備をしていたところ、患者Ｂの内服薬が一緒に入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H687930E1520D7ACC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・6／26日勤帯で、内服変更＋追加処方があった。受け持ちNs．Aは16時までの勤務であり、16時までに薬が上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H848A024A1BFF49FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検温前、薬のチェックのため内服カートを確認すると、前日の昼の与薬ケースに朝分のビソプロロールフマルが残っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85A4CDFE3574CA64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月４日患者は来院時に入退院予約センターで入院の手続きを行っていた。全大腸内視鏡検査は観察のみで終了した。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H921A04F3F9AB53A0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年３月３１日１１：００頃 受け持ち患者の昼分の内服薬を確認中、電子カルテ上にはミヤBM３錠分３朝昼夕食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC150C45AA9306734
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌にて入院中の患者。狭心症にてシグマート５ｍｇ内服中（朝・夕食後）であった。発見者は長日勤と夜勤のダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAB6DFB359565B4A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血で加療中の患者。誤嚥性肺炎を起こしており抗生剤を使用している。また、痰量多くムコサールを朝昼夕に内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE845471EC24AD1B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服トレーニング中の患者のビソプロロールフマルが0.625mgから1.25mgに変更になっていた。その翌日、昼...
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