事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B49056C08FFF48
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が実施入力する際に、削除するべきではないオーダーが削除されていることに気付き、薬剤部に連絡があり発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F6C2D44626EDCA0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟薬剤業務において持参薬の詰め替えを行った際、ユリーフ、ステーブラの2剤を8/30、8/31分の2日間重複し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427B0A8B472E964A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医療材料指示箋で薬局窓口から逆性石けんを患者に渡し忘れ、患者帰宅後に渡し忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43A29723AE520DE4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アロキシバッグの調剤棚からアロキシバッグを調剤したつもりであったが、クラビットが入っていた。アロキシバッグとク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BE235F4270A5F6A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018年6月11日朝食後、電子カルテで内服確認を行うと、ノイロトロピンとリマプロストアルファデクス錠の重複服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DCC7D07517DDCAB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／16の17時頃、NICU患者に対してシナジス筋注液50mgがオーダされたが、第一調剤薬剤師が誤ってシナジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71FB72CD31F436AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時、薬の情報紙がなかったため患者がセットした用法をそのまま記載した。ハイリスク薬のクロピドグレル錠７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H828705E2CA8FD9BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月６日、アルピニー座薬１００ｍｇの処方のところ、規格違いで２００ｍｇを調剤した。病棟看護師が使用前に気付き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF5E048F85C133A7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は患者にスピオルト吸入が開始となるため指導を行った。患者の吸入時間は20時であったが、練習で実薬を使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4107DF6E86D32B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アロキシ点滴バッグ0.75mgのところにクラビット点滴静注バッグ500mgが誤って調剤されていたが、鑑査した際...
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