事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051D7BA91426E8D5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｂ型肝炎ワクチン接種のため来院。注射オーダがなかったため、医師にビームゲンであることのみ確認し薬剤一時渡伝票に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056B7C1C3AB9A8BA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開胸の為、深鎮静下で管理中の術後当日の小児患者。深鎮静管理のためベクロニウム8mg/10mLを投与中であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E9C73517DAC84
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/30 祭日の定期注射払い出し時に 薬剤師Aが生理食塩水2L 6本を監査し払い出すべきところ、 薬剤師Bが準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCEC9CEA48EF8B3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時投与予定のシプロキサシンの準備の際、本来大塚糖液5 500mlと取り出すのを、同輸液の250mlを取り出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104BC09DE22C9E8E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬使用票の患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129EF6091310AF06
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成29年11月16日14時頃、定期注射薬の追加分が多かったため調剤室から薬剤師Aが注射薬の鑑査にまわった。実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DD472ACD4D8739
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月29日メディセーフ針の処方数量に間違いがあり、差分の1箱を調剤し、外来より患者宅に郵送。 8月31日に患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DF716D12A1C963
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬ２０ｍＥｑのところ、アスパラギン酸Ｋ１０ｍＥｑで調剤してしまった。病棟にて、投与前にＮｓが気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD61ECA422BF8C6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
条件付き指示の引き落とし忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEF31E7C9BF85AE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月27日10時前に患者Ａは病棟Ｘから病棟Ｙに転棟となった。患者Ａの定時注射は病棟Ｘにセットされたままであった...
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