事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
151件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CA5F60CBFBC50C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局外来投薬窓口にて内分泌・糖尿病内科の処方薬をお渡しする際、患者持参の引換券が「修正2版」となっていたのにも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD990256B979C2CEC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠数が168錠と多かった為、納品待ちになっており、納品後に調剤する際に錠剤での払い出しだと勘違いしてしまい、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3A6A868D05631C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルジオミール25mgのところ、10mgを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A720508632283B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者1は2枚あった処方箋の内、2枚目の最後に処方されていたソリタT配合顆粒3号2包1回7日分を調剤し忘れた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75CD4FBBA9FD4EC4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リクシアナ60mgを調剤しなければならないところ、直前に調剤したこともあってかリクシアナ30mgを誤って調剤。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF12D30E9367A53D7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザジテンカプセル6錠を調剤するところ、リザベンカプセルを調剤してしまった。 検薬にて発見、正しい薬剤に調剤し直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAE64B4F44EC75B3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方でクエン酸第一鉄Na錠50mg 4錠/朝夕食後4日分が一包化の機械のエラーで3錠と1錠で分包された部分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B251A57B2715A81
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏時リスペリドンOD錠0.5mgの処方のところ、誤ってリスペリドン内用液0.5mgを払い出してしまった。病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75258AD9FA229BE8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が病棟にて配薬準備中、カリジノゲナーゼ錠50単位が2錠2×朝夕食後と処方されているところ、当日夕食後服用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B7EF6A33A91D578
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボナロン経口ゼリー35mgが1回朝食後で処方されていた。用法は起床時だと疑義照会するべきところを、当事者(1)...
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